ساعات کار : همه روزه ساعت 7 الی 22

Slider
ستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعال
 

تستهای آزمایشگاهی برای بیماریهای اتوایمیون

Anti Nuclear Antibodies) ANAs)


استفاده: بطور عمده برای رد بیماری لوپوس (SLE) بکار میرود.

ANA حساسترین آزمایش برای جستجوی بیماری لوپوس است.( 95%> موارد را می یابد.)

ویژگی (Specificity) آن در بیماریهای روماتیسمی در مجموع حدود 50 درصد میباشد. این تست می تواند در افراد سالم، سالخوردگان، سایر بیماریهای روماتیسمی، منونوكلئوز عفونی، عفونتهای مزمن ناشناخته، مصرف برخی داروها )مانند هیدراالزین، ایزونیازید، كلرپرومازین( و افراد فامیل بیمار لوپوسی نیز مثبت گردد. یک تستANA منفی در بیماری كه یک بیماری مولتی سیستمیک دارد یک شاهد قوی )ولی نه مطلق( برای رد كردن لوپوس محسوب می گردد. یک تست ANA مثبت بدون سایر تظاهرات بیماری ارزش تشخیصی ندارد.

تیترهای بالای ANA در اغلب موارد با لوپوس همراه هستند و تیترهای 1:160> معمولاً ارزش بالینی خاصی ندارند و كمتر با علائم بیمار مربوط هستند.

ANA می تواند در دوره بهبودی(( remission ))بیماری منفی گردد و تیتر ANA ارتباط خیلی مشخص و محکمی با دورههای عود و یا بهبود بیماری ندارد و تست مناسبی برای پیگیری روند و یا پاسخ به درمان نمی باشد.معمولا تیترهای 1:40> را منفی، بین 1:40 تا 1:80 را مثبت ضعیف و 1:160< را مثبت تلقی می كنند. آزمایش ANAدر 5 درصد بیماران لوپوسی بطور دائم منفی است كه علت آن نقص مادرزادی در ساخت اجزاء اولیه كمپلمان مانندC4 و یا C2 است. این قبیل از بیماران با نبود كامل فعالیت CH50 مشخص میشوند و در آنها تظاهرات پوستی بیماری غالب است ولی سایر تظاهرات مربوط به كلیه و یا سیستم اعصاب مركزی كمتر مشاهده می گردد.

الگوی ANA به روش ایمونو فلئورسنت (IFA) : ارزش زیادی برای افتراق بین لوپوس از سایر بیماریهای كلاژن وسکولار ندارد ولی می تواند برای درخواست آزمایشات بعدی راهنما باشد.
•• الگوی همگن (]Homogeneous [solid or diffuse)معمولاً همراه با آنتی بادی بر علیه DNA-Histone (داكسی ریبو نوكلئو پروتئین) است. تیترهای بالادر بیشتر اوقات با لوپوس فعال همراهند. در لوپوس دارویی هم این الگو مشاهده می شود. در برخی بیماری های بافت همبند نیز دیده می شود.

•• حلقه ای یا محیطی (Rim or Peripheral)معمولاهمراه با آنتی بادی بر علیهds-DNA دیده می شود و بیشترین ارتباط و ویژگی را با لوپوس دارد.

•• الگوی نقطه ای (Speckled) آنتی ژنهای بسیاری را مشخص می كند. مانند ENA, Sm, nRNP,
.SS-A,SS-B هنگامی كه این الگو مشاهده گردید باید درخواست آزمایش آنتی بادی بر علیه این آنتی ژنها به آزمایشگاه ارسال گردد.


•• الگوی هستکی (Nucleolar) همراه با آنتی بادی بر علیه RNP دیده می شود و اختصاصی برای بیماری اسکلرودرما می باشد. بطور نادری در سایر بیماری های اتوایمیون مشاهده می گردد.

Ø• آنتی بادی بر علیه ENA (Extractable Nuclear Antigen) كه اندازه گیری آن توسط الایزا و یا ژل دیفیوژن انجام شده باشد، فقط دو نوع از این آنتی ژنها را مشخص می كند: RNP و .Sm

Ø• آنتی بادی بر علیه RNP در این موارد مشاهده می گردد: 25 درصد الی 30 درصد بیماران مبتلا به SLE، 10 درصد بیماران مبتلا به RA، 22 درصد بیماران مبتلا به اسکلرودرما و 100 درصد موارد بیماری مخلوط بافت همبند MixedConnective Tissue Disease))

Ø• آنتی بادی بر علیه آنتی ژن Sm (الگوی نقطه ای در (IFA، در 25-30 درصد بیماران لوپوسی دیده می شود و اختصاصی ترین تست تشخیص این بیماری نیز می باشد.تقریباً بطور انحصاری در این بیماری مشاهده می گردد و سطح سرمی آن بندرت ثابت می ماند و ارتباطی نیز با فعالیت بیماری ندارد.

Ø• آنتی بادی بر علیه dsDNA در 40-80درصد بیماران لوپوسی دیده می شود ولی بطور نادر در سایر بیماری ها نیز می تواند مثبت شود. ویژگی آن در حد آنتی بادی بر علیه Sm است (الگوی حلقهای یا محیطی در (IFA .عدم حضور این آنتی بادی در سرم با پیش آگهی خوبی همراه است و حضور این آنتی بادی با تیتر بالادر بدو تشخیص با عالئم بالینی شدید همراه بوده كه با بهبود علائم، تیتر آن نیز كاهش می یابد. به هر حال این آنتی بادی تا مدتها می تواند بدون وجود علائم بیماری مثبت باقی بماند. تیتر بالای این آنتی بادی برای لوپوس اختصاصی است و فقط بطور نادر در سایر بیماری ها مشاهده می گردد. تیترهای پایین (1:10-1:20)می توانند در سایر بیماری های روماتیسمی مثبت شوند.

Ø• آنتی بادی بر علیهDNA تک رشته ای (ssDNA) در كلیه بیماری های روماتیسمی و بسیاری از بیماری های مزمن التهابی مشاهده می شود. این تست برای لوپوس اختصاصی نیست ولی چون تقریباً در تمام بیماران لوپوسی مثبت است، می تواند یک تست حساس برای لوپوس باشد.

بیماری لوپوس

یک بیماری مولتی سیستمیک است كه در آن طیف وسیعی از اتوآنتی بادی پلی كلونال )به طور متوسط مساوی و یا بیشتر از 3 نوع( در سرم فرد وجود دارد.

جدول مقایسه لوپوس ایدیوپاتیک و لوپوس دارویی

  لوپوس ایدیوپاتیک لوپوس داروئی
درگیری کلیه، CNS شایع نادر
الگوی ANA در IFA حلقه ای (محیطی) همگن
کمپلکس ایمنی وجود دارد وجود ندارد
سطح کمپلمان پایین 50%-70% 5%
آنتی بادی ضدهیستون کمتر از 70%بیماران بیش از 95% بیماران. در صورت منفی بودن لوپوس دارویی غیر محتمل است.
سایر آنتی بادی ها(َAnti ds DNA  و  Anti Sm ) معمولا حضور دارند. اغلب حضور ندارند.

معیارهای طبقه بندی لوپوس
وجود 4مشخصه و یا بیشتر در یک زمان و یا زمان های متفاوت برای تشخیص لوپوس كافیست.

  حساسیت (%) ویژگی(%)
راش پروانه ای 57 96
لوپوس دیسکوئید 18 99
زخمهای دهانی/ نازوفارنژیال 27 96
حساسیت به نور 43 96
آرتریت غیر اروسیو که 2 مفصل یابیشتر را درگیر کرده باشد. 86 37
پروتئینوری3+ و یا بیش از 0.5گرم در روز یا كست سلولی 51 94
تشنج یا سایکوز که علت دیگری برای آن یافت نشود. 20 98
پلوریت و پریکاردیت 56 86
سیتوپنی (هر كدام از موارد زیر) 15  
آنمی همولیتیک اتوایمیون    
نوتروپنی (كمتر از4000/ cu mm در دو دفعه مختلف)    
لنفوپنی (كمتر از 1500/cu mmدر دو دفعه مختلف)    
ترومبوسیتوپنی (كمتر از100000/cu mm بدون علت  داروئی)    

هر كدام از یافته های ایمونولوژیک زیر
-1 وجود Anti dsDNA
2-وجود Anti Sm
3-آزمایش مثبت برای آنتی فسفولیپید بر اساس:
وجود آنتی كاردیولیپین از نوع IgG یا IgM
وجود لوپوس آنتی كواگولانت
مثبت كاذب برای سیفیلیس بیش از6 ماه كه با آزمایش FTA-ABS یا TPI كاذب بودن آن تایید شده باشد.

4-یک ANA مثبت در غیاب علت مشخص

99 49
مجموع 96 96

ANAحساس ترین تست تشخیص لوپوس بوده و بهترین تک تست برای رد كردن بیماری لوپوس میباشد. در لوپوس 3 نوع اتو آنتی بادی و یا بیشتر در سرم فرد وجود دارد در صورتی كه این تعداد آنتی بادی در لوپوس دارویی و سایر بیماری های بافت همبند مشاهده نمی گردد.

تركیب یک ANA مثبت، آنتی بادی بر علیهds-DNA و كاهش كمپلمان خون ویژگی در حد 100 درصد برای تشخیص لوپوس دارد.

باید در نظر داشت كه ANA در 20- 40 درصد افراد سالم مثبت است. اگر تست ANA به روش IFA منفی باشد، در 99 درصد موارد لوپوس رد میشود.

•• تیتر باالیAnti ds-DNA از مشخصات بیماری لوپوس است و بسیار برای آن اختصاصی میباشد. در 50-60 درصد بیماران وجود دارد و گاهی در هپاتیت مزمن فعال نیز مشاهده می گردد. اگر در بیماری تیتر این آنتی بادی پایین باشد باید در مورد ابتال به لوپوس به دیده شک نگریست.

جدول انواع آنتی نوکلئار آنتی بادیها

RA پلی میوزیت و درماتومیوزیت سندروم شوگرن CREST اسکلرودرما MCTD لوپوس داروئی SLE ANAs
Rare 40-60 75-90 70-90 70-90 95< 95< 95< ANA Screen
40 Rare Rare Rare Rare Rare Rare 60 ds-DNA
20 Rare Rare Rare Rare Rare 95< 30 Histone
Rare Rare Rare Rare Rare Rare Rare 30 Sm
10 15 Rare 10 15 95< Rare 40-50 Nuclear RNP
Rare Rare Rare Rare 30-70 Rare Rare Rare Scl-70
Rare 10 90> Rare Rare Rare Rare 40-60 (SS-A(Ro
Rare Rare 60> Rare Rare Rare Rare 15 (SS-B(La
Rare Rare Rare 70-85 30 Rare Rare Rare Centromere
Rare Rare Rare Rare 40-70 Rare Rare 25 Nucleolar
Rare 10-50 Rare Rare 20 Rare Rare Rare PM-Scl(PM-1)and Jo-1

Crest: calcinosis, Reynaud's syndrome, esophageal dysmotility, telangiectasia; PM-Scl= polymyositis-scleroderma; RNP= ribonucleoprotein; Scl= scleroderma; Sm= smith; SS= sjogren's syndrome

این جدول از منبع دیگری در کتاب والاش آورده شده و اعداد آن با متن الی کمی متفاوت است.

Anti ds-DNA نشان دهنده درجه نفریت است و می تواند برای پیگیری روند بیماری بکار رود. كمتر از 50 درصد بیماران لوپوسی فاقد این آنتی بادی هستند كه 58درصد از آنها دارای آنتی بادی SS-A هستند.

•• تیتر باالی Anti Sm برای بیماری لوپوس بسیار اختصاصی است ولی تست حساسی نیست. )در 30 درصد بیماران وجود دارد و به روش االیزا در 50-60 درصد موارد مثبت میشود). گاهی در غیاب Anti ds- DNAوجود دارد

وتیتر آن كه غالباً ثابت نیز هست ارتباطی با فعالیت بیماری ندارد.

•• ss-DNA ویژگی بسیار پایینی برای لوپوس دارد و ارتباط بسیار ضعیفی با فعالیت بیماری دارد.

•• Anti DNP در <70 درصد بیماران مشاهده می شود.

•• Anti Histone در <60 درصد بیماران مشاهده می شود.

•• Anti SS-A در 25 درصد بیماران مثبت است.

•• Anti SS-B در 15 درصد بیماران مثبت است.

•• Anti RNP در <34 درصد مشاهده می گردد و اغلب با Anti Sm همراه است.

نشانگرهای فعالیت لوپوس

- هیچ تست واحدی برای نشان دادن فعال شدن ناگهانی بیماری وجود ندارد. ولی مفیدترین آنها Anti ds- DNA و كمپلمان سرم است.

- كاهش در مقدار اجزاء اولیه كمپلمان مثلC3 و C4 )حساسترین آنها C4 است) وكاهش فعالیت تام همولیتیک (Total hemolytic Complement) در 70 درصد بیماران با لوپوس فعال دیده می شود و گرچه برای تشخیص اختصاصی نیست ولی برای كنترل بیمارانی كه ریسک درگیری كلیوی و یا سیستم اعصاب مركزی دارند مفید است. آزمایش فعالیت تام همولیتیک باید جزء آزمایشات اولیه بیماران لوپوسی باشد.

- كاهش C3 و C4 خیلی بندرت بدون وجود بیماری های كمپلکس ایمنی دیده می شود لذا كاهش آنها به همراه یک شرح حال و معاینه بالینی می تواند یک دلیل محکم برای لوپوس باشد. البته محصوالت كمپلمان مانند:C3a,C4a,C3d,C4d بر C3 و C4 ارجحیت دارند.

- افزایش تیتر Anti DNA، البته اندازه گیری پی درپی آن ارزش چندانی ندارد.

- وجود كمپلکس ایمنی در گردش در خون

- وجود كرایوگلوبولین در خون بخوبی با فعالیت بیماری ارتباط دارد.

- وجود تیتر بالابرای Anti ds- DNA و سطح كمپلمان پایین سرم میتواند خبر از وجود نفریت دهد.

- اندازه گیری RF منوكلونال

-جستجوی سلول راجی (Raji) برای بررسی فعالیت لوپوس توصیه نمی شود.

-برای بررسی فعالیت لوپوس، اندازه گیری پارامترهایی از قبیل ,Hb,WBC,ESR,CRPCr و U/A نمی توانند مابین فعالیت بیماری و سوار شدن عفونت و یا مسمومیت دارویی بر بیماری زمینهای افتراق دهند لذا برای تشخیص تشدید بیماری به اندازه كافی حساس نیستند.

این آزمایشات نمی توانند هیچکدام از تظاهرات بیماری را از قبل پیش بینی كنند و البته برخی از بیماران با این علائم آزمایشگاهی هیچ گاه دچار بیماری فعال نمی شوند. قوی ترین ارتباط بین آزمایشات و بیماری در نفریت فعال است ولی حتی در 25-10درصد این بیماران نیز آزمایشات طبیعی هستند لذا هیچ آزمایشی نمی تواند جایگزین بیوپسی كلیه گردد.

لوپوس گاهی بصورت ITP(Idiopathic Thrombocytopenic Purpura) ظاهر می گردد ولی ترومبوسیتوپنی شدید در كمتر از 10 درصد بیماران بروز می كند.

كمخونی معمولا بصورت كمخونی بیماری های مزمن است یا بعلت از دست دادن خون كمخونی فقر آهن باشد. آنمی همولیتیک در حدود 15 درصد بیماران بروز می كند و با فعلیت بیماری ارتباط دارد.

ESR و CRP ممکن است افزایش یابند.

مثبت كاذب بیولوژیک سیفیلیس (BFP) در كمتر از 20 درصد بیماران مشاهده می شود كه می تواند ماهها قبل از سایر تظاهرات بیماری نمایان گردد. همچنین 7 درصد افراد سالمی كه BFP مثبت دارند در نهایت به لوپوس مبتلا می گردند.

در 50 درصد بیماران گاماپاتی پلی كلونال مشاهده می گردد(افزایش پلی كلونال گاماگلوبولینها(.

افزایش مستمر گاماگلوبولینها نشانگر پیش آگهی بد بیماری است.

باند α2 افزایش می یابد و آلبومین خون كاهش نشان می دهد. ایمنوگلوبولین ها ممکن است افزایش یابند.

یافته های آزمایشگاهی كه نشان دهنده درگیری ارگانهای مختلف هستند:

- درگیری كلیوی: تغییرات سرولوژیک می توانند ماهها قبل از درگیری كلیه ظاهر گردند. یافته های موجود در ادرار برای تغییر در درمان قوی تر از سایر یافته ها هستند. یافته های ادرار عبارتند از: نفریت حاد، سندروم نفروتیک، نارسایی مزمن كلیوی و پیلونفریت ثانویه. منظره رسوب ادرار همانند گلومرولونفریت مزمن فعال است. دفع پروتئین بیش از 3.5گرم در روز نشانگر آسیب پیش رونده به كلیه می باشد و افزایش مستمر مقدار آن نشان دهنده افزایش میزان آسیب كلیوی است. بیمارانی كه دچار ازتمی (افزایش اوره خون)و پروتئین اوری واضح هستندمعمولا در عرض 1 الی 3 سال می میرند.
تیتر بالای آنتی بادی بر علیه ds-DNA بهمراه كاهش سطح كمپلمان سرم نشانگر نفریت لوپوسی است. بیماری اغلب با شروع نارسایی كلیوی ناپدید می شود و عود مجدد بیماری پس از پیوند كلیه نادر است. انجام بیوپسی كلیه هنگامی كه پروتئینوری قابل توجه یا رسوب ادراری غیرطبیعی وجود نداشته باشد اندیکاسیون ندارد. اجزاء كمپلمان بخصوص در درگیری كلیوی كاهش نشان می دهند.
-
CNS تظاهرات سیستم اعصاب مركزی بعلت تغییرات در عروق هستند كه این تغییرات باعث: انسداد عروقی، اورمی، عدم تعادل الکترولیت ها، اختالالت انعقادی، افزایش فشار خون هستند كه باعث اختالالت سیستم اعصاب مركزی می گردند. همچنین وجود آنتی بادی بر علیه نرون ها و عفونت )سل و كریپتوكوكوزیس باید رد شوند( نیز از عوامل ایجاد عوارض عصبی هستند. یافته های مایع مغزی- نخاعی (CSF) نشان دهنده یک مننژیت غیرعفونی است )افزایش پروتئین مایع نخاع و افزایش لنفوسیت موجود در آن در 50 درصد این بیماران یافت می شود.(

- سیستم قلبی عروقی: اندوكاردیت باكتریال و غیرباكتریال و افزایش میزان آرتریواسکلروز و مشکلات دریچه ای از مواردی هستند كه در لوپوس قابل مشاهده هستند.

- مشکالت ریوی: درگیری ریوی )بیماری حاد یا مزمن( دیده می شوند. پلورال افیوژن از نوع اگزوداتیو است.

- مشکالت مفاصل: در 90 درصد بیماران دیده می شود.

- وجود Anti Ro/SS-A در حاملگی: حضور این آنتی بادی در حاملگی نشانگر ریسک سندروم لوپوس نوزادی است. نوزادان مادر مبتلا به لوپوس می توانند بعلت عیور این آنتی بادی ها از جفت دچار عوارضی همچون لوپوس دیسکوئید و عوارض هماتولوژیک و سرولوژیک گردند و بعدها دچار بلوک كامل قلبی گردند.

- در طی بیماری تظاهرات التهابی كاهش یافته و تظاهرات ترومبوتیک افزایش می یابند.

یافته های آزمایشگاهی كه نشاندهنده بیماری بخاطر حضور اتوآنتی بادیها هستند:

- تیروئیدیت هاشیموتو

- سندروم شوگرن

- میاستینی گراو

- ترومبوسیتوپنی اتوایمیون كه در25> درصد بیماران لوپوسی مشاهده می گردد.

- آنتی كواگوالنت های لوپوس، و آنتی فسفولیپید آنتی بادی كه در 50 درصد بیماران مشاهده می گردد.

یافته های آزمایشگاهی بخاطر عوارض بیماری:

- انواع عفونت های باكتریایی و ویروسی فرصت طلب مانند هرپس زوستركه بخاطر نقص ایمنی بروز میكنند. )نقص ایمنی بخاطر لوپوس و یا درمان آن(

- نکروز استخوان

- بدخیمی بخاطر افزایش ریسک لنفوم و ساركوماهای بافت نرم

لوپوس باید در موارد زیر بعنوان یک تشخیص مد نظر بوده و رد شود: در خانم حامله ای كه علائم بیماری را ندارد ولی آزمایش VDRL او مثبت است، ترومبوسیتوپنی، لکوپنی، پروتئینوری و رسوب غیرطبیعی ادرار، تست كومبس مثبت، افزایش زمان aPTT
سندروم های لوپوس به خاطر مصرف طولانی مدت دارو:

برخی داروها می توانند باعث ظاهر شدن ANA در خون شوند بدون این كه علائم بیماری وجود داشته باشد. ANAدر این حالت وابسته به هیستون است در حالیکه در لوپوس ایدیوپاتیک آنتی بادی ضد هیستون در 30 درصد بیماران یافت می گردد و همچنین تنها آنتی بادی هم نمی باشد.

داروهای با ریسک بالا:

- پروكائین آمید: در خون 100-15 درصد بیماران ظرف 1 سال ANA ظاهر میگردد كه 30-5 درصد آنان به لوپوس مبتلا می گردند. این آنتی بادی باعث تحریک ساخت Anti ds-DNA نمی گردد.

- هیدرالازین: در خون 50-24درصد بیماران ANA ظاهر می شود كه 13-8 درصد آنان به لوپوس مبتلا می شوند.
داروهای با ریسک كم:

شامل: اتوزوكسیماید، هیدانتوئین، ایزونیازید، لیتیوم، كینیدین،تیواوراسیل داروهای با احتمال ضعیف:

شامل پنیسیلامین، كلرپرومازین، رزرپین
داروهای با احتمال بسیار ضعیف(عملاًغیرمحتمل(:

آلوپورینول، املاح طلا ، گریزوفولوین، متیسرژید، ضدبارداری های خوراكی، پنی سیلین، استرپتومایسین، سولفونامیدها، تتراسیکلین

كلا آنتی بادیهای ضد هیستون در 95 درصد موارد لوپوس دارویی دیده می شود و در صورت نبود آن، لوپوس دارویی بسیار غیرمحتمل است. سایر آنتی بادی هایی كه در لوپوس ایدیوپاتیک دیده می شوندمعمولاً وجود ندارند.

سلول :LE

انجام آن با آزمایشات ANA جایگزین گردیده است. ممکن است در گسترش CSF، مایع مفصلی مایع پلور، مایع پریکارد و مایع حاصل از تاول های پوست نیز مشاهده گردد.

اجسام هماتوكسیلین:

مواد هموژن حلقوی خارج سلول هستند كه در لوپوس، روماتوئید آرتریت، مولتیپل میلوما و سیروز مشاهده می شوند. در لوپوس گاهی در همان نمونه ای كه فاقد سلول LE است مشاهده می شوند.

:LBT(Lupus Band Test)

ایمونوفلورسنت مستقیم برای جستجوی IgG در نمونه بیوپسی پوست است.

موارد كاربرد LBT
- در بیمارانی كه تظاهرات بالینی كافی از لوپوس را نشان نمی دهند.(بعنوان مثال فقط تظاهرات عصبی و یا كلیوی را دارند(.

- در بیمارانی كه بخاطر مصرف كورتون علائم و آزمایشات آنها بهبودی نشان می دهد.

- برای افتراق اوایل بیماری لوپوس از آرتریت روماتوئید.

تفسیر LBT

این تست در 80درصد بیماران لوپوسی كه بیماری فعال مولتی سیستم بخصوص درگیری كلیوی را دارند دیده می شود. در حدود 40 درصد بیماران با بیماری غیرفعال نیز مثبت است. در بیماران مبتلا به لوپوس دیسکوئید این تست فقط در ضایعات پوستی مثبت است.

ویژگی تست برای لوپوس با افزایش تعداد ایمونوگلوبولین ها و سایر اجزاء كمپلمانی كه در بافت یافت می گردد، افزایش می یابد.

ممکن است در درماتومیوزیت و بیماری های غیرمشخص كلاژن- وسکولار و نیز بیماری های غیرروماتیک نیز مثبت شود ولی معمولا فقط یک نوع ایمونوگلوبولین یافت می شود.

لوپوس دیسکوئید

حدود 10 درصد بیماران دچار بیماری لوپوس می شوند. ANA و سایر آزمایشات منفی می باشند.

در موارد كلاسیک در بیوپسی ضایعات پوستی رسوب كمپلمان و ایمونوگلوبولین ها را نشان می دهد. آزمایش LBTبر روی بافت تازه مثبت است.